在今年收治的患者中，讓孫波主任印象最深的是一位53歲的女性患者，這位患者被機動車撞傷，經(jīng)急診拍片示：左鎖骨遠(yuǎn)端骨折（見圖1）?；颊呤杖朐汉?，孫波主任查體時發(fā)現(xiàn)：患者左側(cè)鎖骨近端，近胸鎖關(guān)節(jié)處異?！奥∑稹?，并且有壓痛及叩擊痛，孫波主任又仔細(xì)詢問病史，結(jié)合閱片及相關(guān)輔助檢查資料，初步診斷為左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折同時合并同側(cè)鎖骨近端骨折，后經(jīng)三維CT重建確診。孫波主任帶領(lǐng)全科醫(yī)護人員查房時回憶起自己近三十年的從醫(yī)生涯，對于鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并近端骨折的鎖骨節(jié)段性骨折，臨床上實屬少見。
鎖骨近端骨折是指鎖骨近端內(nèi)1/3側(cè)骨骼發(fā)生的骨折，伴或不伴胸鎖關(guān)節(jié)脫位，由于發(fā)生率較低，僅約占鎖骨骨折的2.8%，常與高能量損傷有關(guān)，和并傷傷情嚴(yán)重，鎖骨近端骨折的治療易被忽視，由于受周圍肋骨、肺尖等結(jié)構(gòu)重疊影響，胸部X線片并不能很好地顯示鎖骨近端的全貌，在診斷鎖骨近端骨折時有22%左右的漏診率，所以臨床上對于疑似鎖骨近端骨折的患者都應(yīng)行三維CT檢查，以免漏診。
目前國內(nèi)外對于此類骨折尚無統(tǒng)一治療意見，尤其是合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折的鎖骨節(jié)段性骨折發(fā)生率更低。鎖骨節(jié)段性骨折是指鎖骨骨折同時發(fā)生累及2處不同部位骨折。鎖骨節(jié)段性骨折臨床較為少見，對于可靠的治療方式國內(nèi)外也鮮有報道。加上患者本身對骨折后的功能恢復(fù)及體表外觀期望值較高，以上因素?zé)o形中為本例患者在治療上增加了不小難度。
為了成功治療此例罕見病例，孫波主任查閱了大量國內(nèi)外相關(guān)文獻，并組織全科進行了周密的術(shù)前討論，為患者制定出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶僦委煼桨?。孫波主任分析鎖骨節(jié)段性骨折與以往文獻報道過將肩鎖關(guān)節(jié)后脫位和并同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的鎖骨稱為“浮動鎖骨”比較類似。發(fā)生鎖骨節(jié)段性骨折后，損傷的鎖骨將處于一種“漂浮”狀態(tài)，失去其原有對肩胛帶的懸吊和支撐的功能作用。傳統(tǒng)觀點主張即便是移位的不穩(wěn)定性骨折也較少需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。但近年來的最新研究顯示，鎖骨骨折采用手術(shù)治療后的不愈合率和發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的比例顯著低于以懸吊制動等對癥處理為主保守治療。其主要原因是保守治療無法使鎖骨得到牢固有效固定，且固定時間較長，骨折畸形愈合、不愈合率較高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較差，鎖骨近端近胸鎖關(guān)節(jié)處遺留疼痛以及手術(shù)治療方式的完善和內(nèi)固定材料的改進。
針對此類骨折目前可行辦法就是行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)之間的解剖結(jié)構(gòu)，重建上肩胛懸吊帶復(fù)合體的穩(wěn)定性。由于患者鎖骨近端骨折，近端骨折塊太小約2cm左右，常規(guī)普通重建鋼板無法牢固固定，孫波主任借鑒鎖定鋼板在治療關(guān)節(jié)周圍干骺端骨折成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，選擇T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定板，固定鎖骨近端骨折處（見圖2）。手術(shù)操作中注意保護鎖骨及胸骨后方的神經(jīng)血管、胸膜等重要組織，內(nèi)固定的原則至少在骨折近、遠(yuǎn)端用3枚螺釘雙層皮質(zhì)固定。但因胸骨柄后有心臟和大血管存在手術(shù)風(fēng)險，于胸骨柄處鉆孔時務(wù)必小心。成年國人胸骨柄厚度為（12.4±1.46）mm，術(shù)中測量胸骨柄厚度，采取打透胸骨對側(cè)皮質(zhì)的方法來防止胸骨端螺釘拔出、退釘。
經(jīng)過2個小時緊張而有序的手術(shù)，成功為患者實施了左鎖骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鉤形鋼板內(nèi)固定術(shù)，左鎖骨近端骨折切開復(fù)位T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定板，過程順利（見圖3）?；颊攥F(xiàn)已康復(fù)出院，術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，達到了預(yù)期的效果。
骨三科宮宇
