病理醫(yī)生是“醫(yī)生的醫(yī)生”，這個比喻總讓病理科醫(yī)生很自豪。但當(dāng)“醫(yī)生的醫(yī)生”也困惑的時候，就需要臨床醫(yī)生給予充分的理解及配合，就此談?wù)劜±碓\斷常被誤解的幾個方面，以利未來診斷過程更加順利準(zhǔn)確。
誤解一：病理診斷是絕對的金標(biāo)準(zhǔn)
“病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)”的說法是很多醫(yī)患常常掛在嘴邊的。其實病理診斷之所以被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是因為再沒有其他檢查來修正它，但并不能絕對化。具體而言，有如下原因：
1.金標(biāo)準(zhǔn)有時效性，是在不斷修訂中完善的。病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)是后人根據(jù)前人的診斷經(jīng)驗和疾病的特性總結(jié)歸納形成，并一直都在修正、完善的。例如，組織細(xì)胞肉瘤（惡組）以前很常見,近年研究表明，真正的惡組非常少見，以前診斷的惡組實際上多為惡性淋巴瘤。
2.病理專業(yè)是經(jīng)驗學(xué)科，病理醫(yī)師的主觀性很強(qiáng)，尤其是在度的把握上。例如，某例胃鏡活檢，剛好在夠不夠癌的門檻上，可能產(chǎn)生的診斷有：腺上皮高度不典型增生；腺上皮高度不典型增生，局灶疑癌；腺上皮高度不典型增生，局灶癌變；淺表黏膜內(nèi)高分化腺癌。這個度需要病理醫(yī)生經(jīng)驗的積累，才能很好地把握。
3.隨著?？漆t(yī)學(xué)的發(fā)展，國外?？撇±斫ㄔO(shè)得到快速發(fā)展，一個病理診斷小組只對某一個系統(tǒng)或某個器官作出病理診斷，所以他們的病理診斷很細(xì)致、很規(guī)范。而國內(nèi)大部分醫(yī)院的病理科還停留在“大病理”狀態(tài)，病理醫(yī)生要面對從頭到腳、從表皮到內(nèi)臟的所有標(biāo)本，要求他們對每種疾病的診斷都緊跟世界前沿，都“高度含金”是不現(xiàn)實的。
誤解二：只要做病理檢查就能確診
的確，多數(shù)疾病經(jīng)過病理檢查都可以明確診斷，但也有部分病例即便做了多次病檢，仍不能確診。常見原因有：
1.沒有取到能代表病變性質(zhì)的組織。某院對前列腺腫塊做穿刺活檢，腫塊較大，臨床醫(yī)生穿刺取了6條組織，病理診斷為前列腺間質(zhì)源性腫瘤，經(jīng)上海某大醫(yī)院病理科會診同意后，做了前列腺切除術(shù)。令人意外的是，手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷為前列腺纖維肉瘤，這說明穿刺標(biāo)本有時不能代表病變的全部。
2.送檢組織太少，特別是有診斷價值的組織太少。這種情況多見于內(nèi)鏡和穿刺取材。病理醫(yī)生面對這種情況，病理診斷只能報懷疑惡性腫瘤或建議重取活檢。這時需要臨床醫(yī)生的理解，或結(jié)合臨床及影像學(xué)資料綜合判斷。
3.病變發(fā)展程度不同。例如，病人一年前頸部多個淋巴結(jié)腫大，取淋巴結(jié)活檢診斷：淋巴組織增生性病變，濾泡增生明顯，建議隨訪。最近病變進(jìn)展，雙腋下也出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，再次行頸部淋巴結(jié)活檢，病理診斷：濾泡性淋巴瘤Ⅱ級。復(fù)習(xí)一年前切片，沒有錯誤，當(dāng)時不夠診斷惡性，說明疾病在不斷發(fā)展變化。
誤解三：只送標(biāo)本病理科就能診斷
這個觀點是錯誤的，在這里列舉兩個培訓(xùn)時老師引用的病例，供各位借鑒。
例1：一名病人右肱骨腫瘤伴骨折，顯微鏡下所見考慮纖維結(jié)構(gòu)不良。但借X線片后發(fā)現(xiàn)病人肱骨有三個不連續(xù)病灶，纖維結(jié)構(gòu)不良單骨性約占85%，多骨性約占15%，該病人的病理顯示為單骨多發(fā)病灶，教科書上未提及。病理醫(yī)生有疑惑，仔細(xì)詢問家屬，才了解到病人一年前曾股骨骨折，在上海某醫(yī)院治療，后診斷為麥-奧氏綜合征，是多骨性纖維結(jié)構(gòu)不良伴其他一些臨床體征的疾病。如果臨床醫(yī)生能提供詳細(xì)的病史，病理科診斷就不會如此困惑。
例2：一病人軟組織內(nèi)腫瘤，鏡下可見脂肪組織中散在多量脂肪母細(xì)胞，不能除外脂肪瘤樣脂肪肉瘤。臨床醫(yī)生未提供病人年齡。后詢問家屬得知病人才3歲，這樣病理診斷就應(yīng)該為多形脂肪母細(xì)胞瘤（良性），而不是脂肪肉瘤，因為在這個年齡段，脂肪肉瘤從未見報道。
可見，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫病理申請單，并盡可能多提供相關(guān)病史，這對病理醫(yī)生而言是很重要的。某次臨床醫(yī)生提供的信息是腹腔占位。行穿刺活檢，顯微鏡下示：梭形細(xì)胞腫瘤，瘤細(xì)胞無明顯異型性，間質(zhì)伴膠原變性及黏液變性。常規(guī)診斷思路，首先考慮神經(jīng)源性腫瘤、胃腸道外間質(zhì)瘤、孤立性纖維腫瘤等，并做了相關(guān)免疫組化，仍不能確診。當(dāng)病理醫(yī)生正準(zhǔn)備進(jìn)一步核查病情時，病人來到了病理科，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人左腹壁明顯僵硬，范圍較廣，病變不在腹腔，再結(jié)合病理所見，是比較典型的（腹壁）侵襲性纖維瘤?。g帶樣瘤），前面的思路及免疫組化標(biāo)記走了彎路。
誤解四：免疫組化比常規(guī)病檢更準(zhǔn)
有些臨床醫(yī)生在看到病理報告已經(jīng)明確診斷為（頸部）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌后，打電話到病理科要求我們補(bǔ)做免疫組化，目的是排除淋巴瘤。其實，病理醫(yī)生是很“膽小”的，能直接明確診斷的都是十分有把握的，不然會用“傾向”、“考慮”、“疑”或“建議……”等詞匯。所以臨床醫(yī)生要求病理醫(yī)生對一些明確診斷病例進(jìn)一步做免疫組化是完全沒有必要的。免疫組織化學(xué)檢查是用已知的抗原/抗體去標(biāo)記被檢組織中的抗原/抗體的方法。它只是一種輔助方法，病理醫(yī)師對常規(guī)病理切片的把握才是“根”。
誤解五：水平差才會難分良惡性
送檢組織不少，良性惡性都搞不清，病理醫(yī)生水平真差。臨床醫(yī)生可能會有這樣的想法，這種情況發(fā)生的主要原因是?？撇±戆l(fā)展太快，腫瘤分類越來越細(xì)，而顯微鏡下病變千變?nèi)f化，包括一些交界性病變和不典型病例越來越難把握，有時度的把握真的很難。另外病理診斷報告承擔(dān)的責(zé)任重大，良性還是惡性看似有天壤之別，但有時在顯微鏡下還真的很難鑒別。因此，需要臨床醫(yī)生的理解并加強(qiáng)與病理醫(yī)生的溝通和交流。
病理科 佟 昕
