圖1腦梗死模式圖
圖2缺血半暗帶模式圖
急性腦梗死具有非常高的致殘率和致死率，當(dāng)腦血管發(fā)生堵塞后，由于腦血管遠(yuǎn)端支配的腦組織發(fā)生缺血缺氧，5分鐘內(nèi)腦血流未恢復(fù)即可導(dǎo)致不可逆的腦細(xì)胞死亡，而每缺血1分鐘會(huì)造成200萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞死亡，因此對(duì)于急性腦梗死患者來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命。而從發(fā)病到治療的“時(shí)間窗”對(duì)提高血管再通，降低致殘率和致死率非常重要。
那么，什么是急性腦梗死治療的“時(shí)間窗呢”？1977年首次提出缺血半暗帶的概念,1981年將缺血半暗帶定義為：腦缺血后壞死（梗死核心區(qū)）周?chē)哪X組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。挽救這些細(xì)胞是目前臨床治療的關(guān)鍵,一般認(rèn)為，“半暗帶”自缺血后1小時(shí)就會(huì)出現(xiàn)，通?？沙掷m(xù)6-24小時(shí)左右，有很少一部分患者在數(shù)天之后仍可檢測(cè)到半暗帶的存在，醫(yī)學(xué)上就此提出了“時(shí)間窗”的概念。目前國(guó)際指南唯一能夠溶栓的藥物就是重組組織性纖溶酶原激活物（簡(jiǎn)稱(chēng)rt-PA），時(shí)間窗為4.5小時(shí)以?xún)?nèi)，國(guó)內(nèi)指南根據(jù)國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，將尿激酶列為6小時(shí)以?xún)?nèi)的溶栓藥物，它們能夠幫助溶解腦內(nèi)的血栓，促進(jìn)腦血管再通，從而縮小“缺血半暗帶”體積，如果發(fā)病到實(shí)施溶栓治療的時(shí)間更短，患者偏癱癥狀可以完全恢復(fù)。但國(guó)際上目前普遍的意見(jiàn)是將發(fā)病3-4.5小時(shí)定義為急性腦梗死治療的“時(shí)間窗”，超過(guò)這個(gè)時(shí)間不僅不能溶解血栓，而且將大大增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。
rt-PA對(duì)治療腦部小血管發(fā)生堵塞的效果較好，出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低，但對(duì)于腦部大動(dòng)脈閉塞，如：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干、基底動(dòng)脈，即發(fā)生大面積腦梗死及腦干梗死的患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（后循環(huán)可適當(dāng)延長(zhǎng)至12小時(shí)），可以采取神經(jīng)介入技術(shù)進(jìn)行治療，即先進(jìn)行全腦血管造影（DSA），一旦確認(rèn)腦部大動(dòng)脈急性閉塞，可以采用國(guó)際最先進(jìn)的支架取栓技術(shù)將血栓取出，必要時(shí)也可以動(dòng)脈溶栓。
目前rt-PA靜脈溶栓已被公認(rèn)是國(guó)際上急性腦梗死超早期首選的治療方案，但是靜脈溶栓也存在一定的腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)講，每治療100個(gè)急性腦梗死患者，通常有32個(gè)從中獲益，僅有3個(gè)病情惡化，但并不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。rt-PA靜脈溶栓治療必須由神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)科學(xué)評(píng)估后才能決定是否進(jìn)行。
國(guó)際上最新的《急性腦梗死治療指南》中，一致要求降低急性腦梗死治療延誤，即從患者就診至開(kāi)始應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓的時(shí)間不超過(guò)60分鐘。急性腦梗死急救綠色通道，建立了以神經(jīng)科為主導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作、組織化的溶栓專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化了急診評(píng)估流程，制定了相應(yīng)的規(guī)范，使時(shí)間窗內(nèi)缺血性腦卒中患者的溶栓比例明顯提高，大幅度減少院內(nèi)延誤，從而使得更多的腦梗死患者獲得重生。急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)溶栓、機(jī)械取栓等治療，顯著提高腦血管再通率，顯著降低死亡率及致殘率。也就是說(shuō)，時(shí)間窗為4.5小時(shí)以?xún)?nèi)，發(fā)病后請(qǐng)于2小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，溶栓越早，患者獲益越大！
為了給更多的急性腦梗死患者重拾生命的機(jī)會(huì)，提高生命的質(zhì)量，我院成立了“缺血性腦血管病規(guī)范化治療”協(xié)助組，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、檢驗(yàn)科、120院前急救、急診科開(kāi)設(shè)“急性腦梗死急診靜脈溶栓綠色通道”，對(duì)于符合時(shí)間窗的患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)價(jià)后，給予靜脈溶栓，溶栓后如果癥狀沒(méi)有改善，立即行頭CT或頭MR等檢查，若考慮大面積腦梗死或腦干梗死，立即聯(lián)系神經(jīng)外科動(dòng)脈橋接治療，急診行DSA檢查后，決定動(dòng)脈取栓術(shù)或動(dòng)脈溶栓治療，盡最大可能挽救患者的“缺血半暗帶”，減少患者的致殘率及致死率。此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用標(biāo)志著我院的缺血性腦血管病治療水平，達(dá)到了國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平！
神經(jīng)內(nèi)科梁勇
