近日，我院骨二科收治了一名踝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病的患者，成功采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)解除了患者的病痛。
該患者為青年女性，7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)腫痛，休息及用藥后癥狀未明顯改善，且逐漸加重，門診以踝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病為診斷收入院治療。患者查體見(jiàn)右踝關(guān)節(jié)前、后外側(cè)明顯腫脹，分別觸及一腫物（圖1、2）。三維CT檢查，見(jiàn)踝關(guān)節(jié)前后方向各有一游離體形成（圖3、4）。其中較大的一枚為2㎝×1cm，位于腓骨遠(yuǎn)端前外側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)（圖5）。手術(shù)采用仰臥位，手術(shù)入路采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)入路。前內(nèi)側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線水平或偏上，從脛骨前肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入（圖6），注意勿損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)。前外側(cè)入路同樣位于關(guān)節(jié)線水平或偏上，外踝和趾伸肌腱之間（圖7），此處易損傷腓淺神經(jīng)和小隱靜脈，對(duì)于位于后踝的游離體采用后外側(cè)入路，進(jìn)行手術(shù)處理。術(shù)中對(duì)踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查（圖8），取出四枚游離體，送病理回報(bào)：滑膜骨軟骨瘤病。病理檢查與手術(shù)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查診斷相符。術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管一枚，術(shù)后第二天患者拔除引流管出院，傷口愈合良好。
關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病又稱滑膜骨軟骨瘤病，是一種少見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)滑膜增殖性疾病。多發(fā)生于膝、肘、髖關(guān)節(jié)，以單側(cè)侵犯為特點(diǎn)，發(fā)生于踝關(guān)節(jié)者少見(jiàn)。一般病因不明，多數(shù)人認(rèn)為是外傷造成關(guān)節(jié)滑膜組織增生、增厚，化生形成軟骨及結(jié)節(jié)，不斷生長(zhǎng)后脫落于關(guān)節(jié)腔，發(fā)生鈣化，形成游離體。
滑膜骨軟骨瘤病病理分為3期：Ⅰ期為活動(dòng)性滑膜內(nèi)病變，鏡下可見(jiàn)滑膜內(nèi)軟骨化生，眼未見(jiàn)異常；Ⅱ期為過(guò)渡性滑膜內(nèi)病變合并滑膜軟骨瘤及游離體，肉眼可見(jiàn)帶蒂的軟骨小體懸垂于滑膜，未脫落；Ⅲ期滑膜病變靜止，形成多數(shù)軟骨或骨軟骨游離體。
治療方法主要為手術(shù)清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。傳統(tǒng)手術(shù)為開(kāi)放式，直接切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，手術(shù)傷口較大，創(chuàng)傷大，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)法進(jìn)行徹底探查。而微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以彌補(bǔ)開(kāi)放性手術(shù)的缺點(diǎn)，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行游離體的摘除，同時(shí)探查關(guān)節(jié)軟骨損傷情況并對(duì)損傷進(jìn)行必要的處理。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)及術(shù)中處理要點(diǎn)：①滑膜表面型：軟骨瘤較小(直徑多< 0.5cm)，尚未從滑膜表面脫落,滑膜有慢性充血、增生，手術(shù)時(shí)可連同滑膜一并切除。②滑膜層包裹型：軟骨瘤大小中等(直徑0.5-1.5cm)，軟骨瘤體被關(guān)節(jié)滑膜層包裹，滑膜表面充血和增生不明顯。手術(shù)以摘除軟骨瘤為主，滑膜僅需局部切除。③關(guān)節(jié)囊纖維層包裹型：軟骨瘤大小中等(直徑0.5-1.5cm)，包裹在關(guān)節(jié)囊的纖維層中，滑膜表面基本正常，單從關(guān)節(jié)鏡下很難確定軟骨瘤的位置，需結(jié)合探針、X線、CT等確定軟骨瘤位置。手術(shù)以摘除軟骨瘤為主，滑膜多不需切除。④游離體型：軟骨瘤體完全游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)位置不斷變化。鏡下手術(shù)時(shí)要摘除軟骨瘤并精確切除病變滑膜。
滑膜骨軟骨瘤病需與以下疾病進(jìn)行鑒別：分離性骨軟骨炎，主要表現(xiàn)為股骨內(nèi)、外側(cè)髁及脛骨內(nèi)、外側(cè)髁小的關(guān)節(jié)游離體，相應(yīng)部位關(guān)節(jié)面缺損；關(guān)節(jié)炎，有時(shí)可達(dá)10余個(gè)游離體，往往關(guān)節(jié)面硬化，游離體內(nèi)鈣化較少；節(jié)面骨塊撕脫骨折，常在肌腱聯(lián)系部位骨塊游離，邊緣毛糙，活動(dòng)時(shí)有明顯疼痛。
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種典型的微創(chuàng)技術(shù)，在關(guān)節(jié)內(nèi)疾患探查和治療中發(fā)揮著重要作用。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)手術(shù)具有明顯優(yōu)越性，首先具有診斷價(jià)值，能夠直視下對(duì)病變進(jìn)行鑒別，并可取樣進(jìn)行病理檢查。其次，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查，進(jìn)一步明確診斷和治療，且關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。我院骨二科開(kāi)展的踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)志著我院微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)跨升到了一個(gè)新的臺(tái)階，可以更好地減輕患者的病痛，更好地造福遼北人民。
骨二科 錢鹍鵬
